Colegio de Médicos de Valladolid

PASO 2 DE 2

Datos Económicos

Entidad bancaria

Nº de cuenta

(si es persona distinta la colegiado)

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COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE VALLADOLID

Precolegiaci�n

Patrocinadores

La precolegiación debe ser validada en las oficinas colegiales.
El colegiado deberá aportar la documentación original.

Datos Profesionales
Fin de carrera
Universidad	(*especificar nombre si es española. Si es extranjera sólo el país)
Año


Título de Licenciado en Medicina y Cirugía
Fecha		Folio	Nº

MIR (Si lo ha hecho o está haciendo el MIR)
Centro:
Año de comienzo:
Especialidad:

Título de Doctor
Fecha		Folio	Nº


Título de Especialista 1:
código de especialidad
Fecha		Folio	Nº

Título de Especialista 2:
código de especialidad
Fecha		Folio	Nº

Título de Especialista 3:
código de especialidad
Fecha		Folio	Nº

Título de Especialista 4:
código de especialidad
Fecha		Folio	Nº

Datos Laborales
Tiene derecho a la Seguridad Social

Dado de alta en Licencia Fiscal
			Fecha
Tiene dedicación exclusiva en el Sector Público

Otro trabajo en el sector p�blico
Centro de trabajo

Categoría jerárquica
Actividad		Asistencial
		en la especialidad:
		Docencia
		Gestión
		Investigación

Socorro por defunción
Declaro beneficiarios de este SOCORRO a mi fallecimiento en primer lugar a:
D.
	Parentesco:
y en su defecto a:
D.
	Parentesco:
D.
	Parentesco:
Observaciones


Esta declaraci�n tiene todos los efectos legales de donaci�n entre vivos y ser� irrevocable incluso por disposici�n testamentaria que intente desvirtuarla. Me reservo el derecho de modificar esta designaci�n en cualquier momento con nueva ficha que anule la presente.

Valladolid,


No autorizo al cm a enviar informaci�n por e-Mail y SMS Sobre temas no relacionados con mi ejercicio profesional.

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